Médecine et Sciences : KHAROUBI SMAIL

A- DEFINITION:
Maladie vasculaire dysplasiante multisystémique caractérisée par des malformations artério‐veineuses d’organes solides et des télangiectasies de la peau et des muqueuses.

B- EPIDEMIOLOGIE:
Maladie monogénique, autosomique dominante à expression variable même au sein d’une famille
Pénétrance > 98% au‐delà de 50 ans.
Incidence: ~1/10000.
Au moins 5 gènes impliqués (endogline – HHT1 ‐, ALK‐1* ‐ HHT2 ‐, SMAD4, et 2 autre(s) régions chromosomiques identifiées ….).

C- HISTOPATHOLOGIE:
Deux types de lésions histologiques:
1-Télangiectasies : dilatations de veinules post‐ capillaires –peau, muqueuses ORL et buccales, tractus intestinal,
2-Malformations artério‐veineuses : communications directes entre une (ou plusieurs) artères) et une (ou plusieurs) veine(s) reliées par un mince sac anévrysmal –poumon, cerveau, foie, …‐

D- MANIFESTATIONS CLINIQUES:
Epistaxis : > 90%
Télangiectasies (peau, muqueuses): 50‐80%
Malformations artério‐veineuses pulmonaires: 20‐35%
Saignements digestifs: 11‐40%
Malformations artério‐veineuses hépatiques: 8‐ >40%
Malformations artério‐veineuses cérébrales: 5‐25%
Malformations artério‐veineuses médullaires: 1%
Malformations artério‐veineuses rénales, oculaires, coronaires, osseuses, urogénitales, spléniques… : < 1%.

E- PHYSIOPATHOLOGIE:
la physiopathologie fait intervenir le vascular endothelial growth factor (VEGF), facteur de croissance majeur de l’angiogénèse.

F- DIAGNOSTIC:
Critères diagnostiques:
Epistaxis: saignements nasaux répétés, spontanés et/ou multiples, télangiectasies nasales.
Télangiectasies: multiples, sur des sites caractéristiques: lèvres, cavité buccale, doigts, tractus gastro‐intestinal.
Malformations artério‐veineuses: pulmonaires, hépatiques, cérébrales ou médullaires.

Contexte familial: un parent au premier degré atteint de MRO (selon ces critères).
Diagnostic certain si au moins 3 des 4 critères présents.
Diagnostic possible si 2 critères présents (1 critère pour les moins de 12 ans).
Diagnostic peu probable si moins de 2 critères présents (0 critère pour les moins de 12 ans).
Diagnostic certain si l’individu possède une mutation pathologique.

G- COMPLICATIONS:
A-épisodes septiques (13,6 %):
-atteintes cérébroméningées sont les manifestations les plus fréquentes parmi les infections invasives au cours de cette pathologie.
Les localisations extracérébrales totalisent 67%des infections (arthrite, ostéomyélite, spondylodiscite, érysipèle et abcès cutanés).
-Les abcès hépatiques sont peu décrits.

H- BILAN D'EXTENSION:
1-Des anomalies vasculaires nasales: Une numération formule avec ferritinémie recherchera une anémie et une
carence martiale.
2-Des malformations artérioveineuses pulmonaires.
3-Des anomalies vasculaires hépatiques.
4-Des anomalies vasculaires cérébrales et spinales.
5-Des anomalies vasculaires digestives.
6-la recherche d’une mutation dans les gènes ALK1 et ENG doit être proposée à tout patient dont le diagnostic est cliniquement certain ou possible, et également aux sujets apparentés aux malades chez qui la mutation familiale responsable de la maladie de Rendu-Osler a été identifiée.


I- GRANDS AXES THERAPEUTIQUES:

OBJECTIFS:
-traiter les manifestations hémorragiques et l’anémie ;
- traiter les MAV viscérales pour éviter leurs complications ;
-assurer une prise en charge multidisciplinaire des patients ;
- évaluer le retentissement psychologique et les conséquences
scolaires ou socioprofessionnelles de la maladie ;
- améliorer la qualité de vie des patients.

1- EMBOLISATION:
Procédure de vaso‐occlusion de(s) l’artère(s) afférente(s). Taille minimale de l’artère afférente pouvant être occluse : empiriquement fixée à 3 mm (justification: raisons techniques et risque a priori moindre de complication cérébrale)
Les matériels actuels permettent l’occlusion de vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre (1,5 à 2 mm).
Lorsque le diamètre de l’artère afférente est grand (> 15‐20 mm), l’embolisation peut être difficile.
2- EPISTAXIS:
-les tamponnements avec du matériel non résorbable.
- les cautérisations électriques ou chimiques dans la mesure où elles participent à la « dévascularisation » et favorisent à long terme une perforation de la cloison nasale.
-l’intubation naso-trachéale.
-dermoplastie nasale (sanders).
-laser:la photocoagulation par laser (APC, KTP, Nd-YAG, diode).
-injections de colles biologiques,des injections de produits sclérosants (Ethibloc, Aetoxisclérol).
-l’obstruction nasale de Young unilatérale ou bilatérale : elle a manifestement une grande efficacité, mais ses retentissements divers, notamment psychologiques, ne sont pas négligeables.
-Pommades anti dessiccation.
-Pommade anti hémorragique.
-Etamsylate