Médecine et Sciences : KHAROUBI SMAIL

PERFORATION DE L'OESOPHAGE:


PRESENTATION:
les traumatismes du rachis sont de plus en plus fréquents et concernent essentiellement les adultes jeunes (AVP). ils sont responsables d'un handicap sévère souvent définitif. le traitement chirurgical de ces fractures après abord cervical antérieur consiste à une ostéosynthèse avec ou sans greffe osseuse corporéale.
une ulcération peut apparaitre entrainant une perforation de l'oesophage au contact du matériel d'ostéosynthèse.
plusieurs observations ont été rapportées.
on retrouve très souvent cette notion de diagnostic difficile ++++ et tardif (2 à 3 mois).
une évocation rapide de cette pathologie est faite à l'occasion d'une observation récente.

DÉFINITION
La perforation de l’oesophage est un accident qui se traduit par la survenue d’une déchirure ou d’une rupture de l’oesophage au décours d’une instrumentation, d’un effort de vomissement, de l’ingestion d’un corps étranger, d’une procédure chirurgicale ou d’un traumatisme externe. Immédiatement après la brèche, le passage de la salive, des sécrétions gastriques et des matières ingérées contaminent les tissus situés autour de l’oesophage.

En moins de 24 heures en l’absence d’un traitement adéquat, l’infection s’installe et devient rapidement extensive avec choc septique et défaillance cardiorespiratoire.

ÉTIOLOGIE:
1. Instrumentales: 50%
– endoscopie diagnostique
– endoscopie interventionnelle
- dilatation
- sclérothérapie des varices
- ligature de varices
- prothèse oesophagienne
- traitement endoscopique des tumeurs oesophagiennes
- intubation endotrachéale
- échocardiographie transoesophagienne
2. Syndrome de Boerhaave : 25%
3. Corps étranger: 16%
4. Traumatisme: 9%
– peropératoire
- traitement du reflux gastro-oesophagien par coelioscopie (0,8 %)
- traitement de l’achalasie par thoracoscopie ou coelioscopie
- traitement de l’obésité par coelioscopie
- arthrodèse cervicale par voie antérieure
- médiastinoscopie
- pneumonectomie pour maladie inflammatoire
- transplantation pulmonaire
- intervention ORL
– 5. Traumatisme par balle ou par couteau: 2,5%

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE:
il faut rappeler que 7 % des perforations restent asymptomatiques et que les manifestations cliniques immédiates ne permettent un diagnostic précoce dans les 6 heures que dans 33 % des cas.
Dans les autres cas, les symptômes surviennent plus tardivement. Dès lors, l’apparition d’une ou plusieurs plaintes suivantes au décours de vomissement ou d’un acte concernant l’oesophage ou un organe avoisinant doit faire suspecter une perforation.

La douleur est le symptôme le plus précoce et le plus constant. Elle permet de localiser le niveau de la perforation. Une perforation de l’oesophage cervical peut se manifester seulement par une simple gêne associée à une raideur de nuque. Dans les localisations thoraciques, la douleur est souvent intense et évoque en premier lieu un infarctus du myocarde ou une dissection de l’aorte thoracique. De même, dans les localisations abdominales, elle est
identique à celle d’une perforation gastrique ou d’une pancréatite.

La fièvre apparaît rapidement après la douleur mais n’est présente que dans 66 % des cas. Elle doit constituer un signal d’alarme si elle survient après une endoscopie.

L’emphysème sous-cutané est un signe très évocateur d’une perforation oesophagienne et apparaît entre 4 et 12 heures.Cependant, il n’est présent que dans 50 % des perforations cervicales, 15 % des perforations thoraciques et il est quasi absent dans les perforations abdominales.

Les signes respiratoires sont présents non seulement dans la plupart des perforations thoraciques mais également dans 60 % des perforations abdominales et 40 % des perforations cervicales. Ils se caractérisent par de la dyspnée, de la cyanose et parfois une détresse respiratoire aiguë. La présence d’un pneumomédiastin est parfois identifiée par le bruit de l’air crépitant dans le médiastin lorsque le patient retient sa respiration (mediastinal crunsh sound of Hamman).

Le choc septique s’installe après 24 heures en l’absence de tout traitement et est déjà présent au moment du diagnostic dans 45 % des perforations thoraciques, 15 % des perforations cervicales et 20 % des perforations abdominales. Il se caractérise par un pouls rapide, une tension artérielle basse et une tachypnée.
Sa survenue compromet dramatiquement le pronostic du patient.

TRAITEMENT:
il est essentiellement chirurgical. après une mise en condition. un abord cervical associé à un bilan lésionnel à ciel ouvert, un drainage des collections purulentes éventuelles avec un lavage antiseptique (bétadine).
la réparation des lésions comporte une suture de la lésion oesophagienne et un renforcement par un lambeau musculaire (essentiellement du SCM).

Lambeau du sterno-cléido-mastoïdien:
L’abord du muscle et la mobilisation du lambeau nécessitent un agrandissement de la cervicotomie jusqu’au niveau de la mastoïde. Le muscle est exposé sur toute sa longueur. Le chef sternal est sectionné le plus bas possible et le faisceau sternal est séparé duAvant de réaliser la rotation du lambeau vers l’oesophage, il faut s’assurer qu’il reste bien vascularisé et sans tension. Le lambeau est fixé autour de la perforation par des points séparés de fil non
résorbable 3-0.

un encadrement post opératoire est nécessaire: antibiothérapie adaptée (anaérobies) et surveillance loco régionale et générale.