Médecine et Sciences : KHAROUBI SMAIL

CLASSIFICATION DES TUMEURS MALIGNES DES CAVITES NASALES: NOUVELLE PROPOSITION

AUTEUR: S. KHAROUBI

AVANT PROPOS:
ce paragraphe traite du problème de classification des tumeurs malignes strictes des cavités nasales. il faut d'abord s'entendre sur cette nosologie: nous pensons avec force que les cavités nasales strictes (plancher - cloison et paroi externe y compris le cornet moyen) constituent une entité à part entière sur tous les plans anatomo-fonctionnel,imagerie,pathologie). les cancers des cavités nsales bien que peu fréquents (avec quelques réserves) n'ont pas bénéficié de l'intéret habituellement réservé aux autres tumeurs du massif facial.
cette initiative vise a réhausser cet intéret et àproposer une nouvelle classification surtout pratique et simple qui repose sur l'analyse des résultats de l'examen clinique (endoscopique) et l'imagerie moderne (TDM - IRM).
c'est une modeste et simple initiative qui nécessite certainement du temps et des réflexions.
j'ai souhaité l'inssérer dans mon Blog................espèrant un retour...........

La classification TNM est l’aboutissement de toute cette démarche clinique et paraclinique. Nous pouvons noter dans ce contexte l’absence d’un consensus autour d’une classification qui répond aux spécificités de cette localisation tumorale (fosses nasales). La mise au point de la classificationTNM des tumeurs, adoptée entre autre par L’UICC en 1997, ne donne aucune indication spécifique adaptée à cette localisation tumorale particulière (cancers des fosses nasales stricts) et propose uniquement une classification pour les cancers de l’ethmoïde et du sinus maxillaire.

Les classifications utilisées dans la littérature sont peu connues et souvent spécifiques à certaines écoles (institut
Gustave-Roussy, Indiana school of medecine) . Elles sont souvent imprécises (siège tumoral), incomplètes (absence de progression dans le passage d’un grade tumoral a un autre) et contribuent très peu au choix de tel ou tel procédé thérapeutique.

Nous pensons qu’il faut distinguer, dans ce contexte, deux cadres cliniques évolutifs et pronostiques différents :
• les tumeurs malignes peu évoluées classées T1 ou T2 où les résultats de la chirurgie (exclusive) ou de la radiothérapie (seule) sont identiques et le choix sera fonction du patient (refus de chirurgie ou contre-indication locale ou générale) et de la stratégie du clinicien (chirurgie pour rattrapage).

• les tumeurs malignes localement évoluées classées T3 ou T4 ou agressives sur le plan histologique (mélanome malin,tumeurs mésenchymateuses péjoratives), où nous sommes favorables à des options thérapeutiques maximalistes : chimiothérapie d’induction, chirurgie (externe), radiothérapie postopératoire avec ou sans chimiothérapie de consolidation.

Ainsi, nous proposons conformément à cette vision et à l’occasion de cette étude, une classification spécialement adaptée aux cancers strictement des fosses nasales. Elle est fondée sur la notion de sites et de localisations (zones) tumorales et dont l’évaluation repose sur le bilan clinique (endoscopie nasale) et l’imagerie (scanographie et IRM).

Cette classification (TNM) concerne essentiellement les carcinomes épidermoïdes, de loin les plus fréquents, mais
demeure applicable aux variétés mésenchymateuses (en dehors des lymphomes non hodgkiniens).
Les cancers du toit des fosses nasales (placode olfactive) relèvent d’une classification spécifique, celle de Kadish et al ou celle de Dulguerov et Calcaterra et ceux du cornet supérieur sont assimilables aux cancers de l’ethmoïde.

Les mélanomes malins muqueux doivent être traités à part. Ils sont avantageusement soumis à une double évaluation : l’indice tumoral de Breslow et les stades cliniques selon Micheau et Marchand (stade I : extension locale pure,stade II : extension locale et ganglionnaire, stade III : généralisation).

[Proposition d’une nouvelle classification proposée des cancers (strictement) des fosses nasales (proposition of a new classification for carcinoma of nasal fossa):

Sites anatomiques

Septum:

Cloison antérieure–cartilagineuse
Cloison postérieure–osseuse
Paroi externe des fosses nasales
Cornet inférieur
Région turbinoméatale inférieure
Cornet moyen
Région turbinoméatale moyenne
Plancher des fosses nasales
Plancher nasal antérieur
Plancher nasal postérieur

Localisations tumorales:

Zones I :
– Cloison antérieure – Cornet inférieur
– Plancher antérieur – Région turbinoméatale inférieure
Zones II
– Cloison postérieure – Cornet moyen
– Plancher postérieur – Région turbinoméatale moyenne

Classification:

T1 : Tumeur limitée aux cavités nasales à base d’implantation < 1 cm. intéressant une localisation de la zone I
sans lyse osseuse.

T2 : Tumeur limitée aux cavités nasales sans lyse osseuse :
– au-delà de 1 cm et/ou intéressant une localisation de la zone II.
– ou plusieurs localisations de la zone I.

T3 : Tumeur associée à une lyse osseuse.
Tumeur étendue aux structures suivantes : sinus maxillaire–ethmoïde Infrastructure – Orbite (antérieure).

T4 : Tumeur avec extension majeure Intracérébrale – Sphénoïde – Cutanée – Cavum – Fosse infratemporale-
Apex orbitaire